De Kijvelanden betaalt 20.000 euro boete vanwege dodelijk ongeval op werkvloer

Het Openbaar Ministerie (OM) heeft Stichting Forensisch Psychiatrisch Centrum de Kijvelanden (Hierna: de Kijvelanden) een boete opgelegd van 20.000 euro. Het OM verwijt de Kijvelanden dat zij als werkgever niet genoeg heeft gedaan om te zorgen voor een veilige werksituatie.  Daardoor kon het gebeuren dat een patiënt op 3 februari 2017 een 25-jarige medewerker dood stak. De werknemer was net in dienst toen hij door een psychiatrisch patiënt met TBS werd neergestoken met een schaar. 

De arbeidsinspecteurs van de Inspectie SZW hebben het arbeidsongeval en de arbeidsomstandigheden bij de Kijvelanden onderzocht. Een werkgever heeft volgens de arbeidsomstandighedenwet een zorgplicht voor de veiligheid en gezondheid van werknemers, terwijl die de werkzaamheden uitvoeren. De werkgever moet de arbeid zo organiseren, dat de werknemer de arbeid zo veilig mogelijk en zonder gevaar voor zijn gezondheid kan verrichten. Het vermoeden rees dat dit in de kliniek onvoldoende was gebeurd, waardoor de voorwaarden geschapen werden voor een situatie waarin het incident kon gebeuren.

Het incident

Uit het onderzoek blijkt dat de 25-jarige medewerker pas sinds acht dagen bij de Kijvelanden werkte toen het incident gebeurde. Hij zat nog in zijn inwerkperiode. De medewerker wilde op de bewuste 3 februari 2017 een schaar uitlenen aan een patiënt. De patiënt heeft de medewerker dood gestoken met de schaar. Achteraf is gebleken dat de patiënt op dat moment nog onder invloed was van het middel Ritalin. Sporen van dit middel zijn gevonden in het bloedonderzoek na zijn aanhouding. 

De werknemer overleed op zondag 5 februari 2017 in het ziekenhuis. De Inspectie Veiligheid en Justitie en de werkgever Stichting FPC de Kijvelanden hebben het arbeidsongeval gemeld bij de Inspectie SZW, waarop de laatste het strafrechtelijk onderzoek door SZW startte.

Strafrechtelijk onderzoek

Uit het onderzoek blijkt dat het arbeidsongeval het resultaat is van een samenloop van omstandigheden. Indien de kliniek de Arbeidsomstandighedenwet nauwgezet zou hebben nageleefd, dan zou het gevaar voor de werknemer aanzienlijk geringer zijn geweest en zou het ongeval waarschijnlijk niet hebben plaatsgevonden.

De afdeling van de Kijvelanden waar het incident gebeurde, had al enkele maanden last van veel ziekte en afwezigheid van vaste medewerkers. Dit leidde ertoe dat er regelmatig diensten werden gedraaid zonder een vaste medewerker in de periode van 1 november 2016 tot en met 3 februari 2017. Dit heeft afbreuk gedaan aan de relationele veiligheid op de afdeling.

Het OM heeft vastgesteld dat door nalatigheid op een aantal vlakken de werkgever de overleden werknemer aan meer risico’s heeft blootgesteld dan toelaatbaar was volgens de Arbeidsomstandighedenwet.

Zo deed de kliniek ontoereikend onderzoek naar voorkoming van werkdruk en overbelasting van werknemers en ter voorkoming van agressie op de werkvloer. De kliniek nam ook onvoldoende maatregelen hiertegen. Er was onvoldoende (deskundige) bijstand bij het vaststellen van psychosociale arbeidsbelasting (PSA). Er werd onvoldoende actie ondernomen bij het inventariseren en kenbaar maken van patiëntgebonden risico’s aan personeel.

De kliniek had de overleden werknemer nog niet de nodige interne opleidingen betreffende omgaan met agressie en geweld laten volgen, terwijl hij op dat moment werd ingezet als ware hij een volledig opgeleide en ingewerkte kracht. Zo kon het gebeuren dat het slachtoffer onvoldoende op de hoogte was van de werkinstructie omtrent het uitlenen van een scherp voorwerp. Het uitlenen van de scherpe schaar was in strijd met de werkinstructie. Ook heeft de patiënt het kantoor betreden, wat in strijd was met de regels.

De kliniek heeft niet gewild dat het arbeidsongeval zou plaatsvinden. De weerslag op de collega’s was groot. Toch kan naar het oordeel van het OM gezegd worden dat de kliniek de voorwaarden heeft geschapen waaronder het tragische arbeidsongeval heeft kunnen plaatsvinden. Dat vindt het OM ernstig. Het OM rekent dat de Kijvelanden aan. Op basis van dit onderzoek concludeert het OM dat in ieder geval op 3 februari 2017 sprake was van een overtreding van artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet. De verzuimen van de kliniek kunnen niet aan bepaalde, individuele personen worden toegerekend.

Voor een uitgebreide beschrijving van de feiten, zie feitenrelaas (PDF).

Afdoening

Het OM heeft de Kijvelanden voor de bovengenoemde feiten een strafbeschikking opgelegd van 20.000 euro. De strafbeschikking is betaald. De opgelegde boete komt overeen met de boete die het OM in de zittingszaal zou hebben geëist.

Het OM ziet dit als een passende afdoening. De kliniek heeft maatregelen genomen om in de toekomst een dergelijk incident te voorkomen. De Kijvelanden erkent dat er zaken zijn misgelopen en betreurt dat ten zeerste. De Kijvelanden zorgt sinds maart 2017 voor een bezetting van de behandelafdelingen met zoveel mogelijk vaste medewerkers. De kliniek heeft een verbeterprogramma opgesteld en voert dit uit, de Inspectie SZW ziet hierop toe. De kliniek heeft daarnaast een regeling getroffen met de nabestaanden.

De psychiatrisch patiënt is op 10 april 2019 door de rechtbank Rotterdam veroordeeld wegens doodslag.